Cataractes induits par les stéroïdes : changements de la vision et options de traitement

Qu’est-ce qu’une cataracte induite par les stéroïdes ?

Une cataracte induite par les stéroïdes est une opacification du cristallin qui apparaît directement à cause de l’utilisation de corticostéroïdes. Contrairement aux cataractes liées à l’âge, qui se développent lentement sur des années, celle-ci peut se former en seulement quelques semaines ou mois après le début du traitement. Elle se localise spécifiquement dans la partie arrière du cristallin, sous la capsule postérieure - on l’appelle donc cataracte sous-capsulaire postérieure (PSC). Cette position est critique : elle bloque directement la lumière qui entre dans l’œil, ce qui signifie que même une petite opacité peut causer des troubles visuels majeurs.

Les stéroïdes, qu’ils soient pris par voie orale, inhalée, injectée ou appliqués en gouttes oculaires, perturbent l’équilibre des protéines dans le cristallin. Ces protéines, normalement claires et bien organisées, commencent à s’agglomérer en micro-grumeaux. Ces grumeaux diffusent la lumière au lieu de la laisser passer nettement, ce qui crée une vision floue, voilée, ou avec des halos autour des lumières. Ce phénomène est unique aux cataractes stéroïdes : des adduits chimiques spécifiques, appelés adduits de Schiff, ont été observés uniquement dans ce type de cataracte et jamais dans les autres formes. C’est une preuve biochimique claire de la cause.

Comment les stéroïdes endommagent-ils le cristallin ?

Le cristallin n’a pas de vaisseaux sanguins. Il ne reçoit pas d’oxygène ou de nutriments comme les autres tissus du corps. Il dépend entièrement de ses propres systèmes cellulaires pour rester clair. Les stéroïdes viennent perturber ce système fragile. Ils réduisent la production d’antioxydants naturels, comme le glutathion, qui protègent les protéines du cristallin contre les dommages causés par les radicaux libres. Sans cette protection, les protéines s’oxydent, se déforment, et s’agglutinent.

En plus de cela, les stéroïdes activent une réaction chimique spécifique. Le groupe cétonique en C-20 du stéroïde se lie aux groupes aminés des protéines du cristallin, formant des liaisons stables appelées adduits de Schiff. Ces liaisons ne se forment pas dans les cataractes âgées ou diabétiques. C’est pourquoi les cataractes stéroïdes ont une apparence et un comportement différents sous le microscope. Le cristallin perd progressivement sa transparence, et la vision devient de plus en plus trouble.

Quels sont les symptômes à surveiller ?

Les premiers signes ne sont pas toujours évidents. Beaucoup de patients pensent que leur vue se dégrade naturellement avec l’âge. Mais voici les symptômes qui doivent alerter, surtout si vous prenez des stéroïdes :

• Vue floue, même avec des lunettes - présente chez 92 % des cas
• Halos ou éclats de lumière autour des lampes, phares de voiture ou soleil - signalé par 83 % des patients
• Difficultés à lire, à voir de près, ou à reconnaître les visages - souvent le premier signe gênant
• Les couleurs semblent pâles, « lavées » - les rouges, en particulier, perdent leur intensité
• Problèmes de vision nocturne - 76 % des patients rapportent des difficultés à conduire la nuit
• Double vision dans un seul œil - 45 % des cas
• Problèmes de vision périphérique - 67 % des patients

La particularité de la cataracte sous-capsulaire postérieure est qu’elle affecte d’abord la vision de près. Un patient peut très bien voir à distance, mais ne plus lire son journal ou son téléphone. Et dès qu’une lumière vive apparaît - un phare, une lampe de cuisine - la vision devient instantanément floue. Ce n’est pas une simple fatigue oculaire. C’est une altération structurelle du cristallin.

Qui est le plus à risque ?

Le risque ne dépend pas seulement de la prise de stéroïdes, mais de trois facteurs clés : la dose, la durée, et la voie d’administration.

Les patients qui prennent plus de 2 000 mg de béclométasone (un stéroïde inhalé courant) sur une période prolongée ont un risque nettement plus élevé. Mais même de petites doses sur plusieurs mois peuvent suffire. Des changements précoces ont été observés dès 2 à 4 semaines après le début du traitement. La durée est plus déterminante que la dose unique : 4 mois de traitement continu augmentent significativement le risque.

La voie d’administration compte aussi. Les gouttes oculaires contenant des stéroïdes ont un risque 3,2 fois plus élevé que les formes systémiques (orales ou injectées). Pourtant, beaucoup de patients ignorent que les gouttes pour les yeux peuvent causer des cataractes. Un étude en Arabie Saoudite en 2024 a révélé que 68,1 % des patients qui ont développé une cataracte stéroïde avaient utilisé des gouttes oculaires. Ce n’est pas une erreur de diagnostic : c’est un effet secondaire sous-estimé.

Les enfants sont particulièrement vulnérables. Lorsqu’ils doivent prendre des stéroïdes pour des maladies chroniques comme l’asthme sévère ou la maladie de Crohn, les cataractes et l’hypertension intraoculaire sont des complications fréquentes. Les personnes âgées avec des maladies comme l’arthrite rhumatoïde ou la BPCO, qui prennent des stéroïdes depuis des années, sont aussi à risque élevé, surtout si elles ont déjà un cristallin affaibli.

Comment diagnostique-t-on cette cataracte ?

Un simple test de vue ne suffit pas. Les opticiens ne peuvent pas détecter une cataracte sous-capsulaire postérieure. Il faut un ophtalmologiste avec un biomicroscope à fente - un appareil qui éclaire l’œil avec une fine lampe et permet d’observer chaque couche du cristallin en 3D.

Les ophtalmologues cherchent une opacité dense, brillante, située juste sous la capsule postérieure du cristallin. Elle ressemble à une tache de buée sur un miroir. Ce signe est souvent visible avant que le patient ne ressente des symptômes. C’est pourquoi les examens réguliers sont essentiels.

Les recommandations cliniques sont claires : avant de commencer un traitement prolongé par stéroïdes (plus de 2 semaines), un examen oculaire de base doit être fait. Ensuite, des contrôles tous les 3 à 6 mois sont nécessaires pour les patients à risque. Pour les enfants ou les personnes avec un diabète ou une uveite, la fréquence augmente. L’ophtalmologiste doit noter précisément la dose, la voie d’administration et la durée de chaque traitement. Un simple mot dans le dossier médical peut sauver la vue d’un patient.

Peut-on arrêter les stéroïdes pour éviter la cataracte ?

C’est la question la plus difficile. Pour beaucoup de patients, les stéroïdes sont vitaux. Ils permettent de contrôler une maladie auto-immune, une inflammation sévère, ou une réaction allergique mortelle. Arrêter les stéroïdes peut sauver la vue - mais mettre la vie en danger.

Les médecins ne recommandent jamais d’arrêter un traitement stéroïde sans plan. Si la maladie sous-jacente peut être contrôlée par d’autres médicaments - comme les biothérapies ou les immunosuppresseurs - une transition peut être envisagée. Mais dans de nombreux cas, les stéroïdes restent nécessaires. Dans ces situations, la stratégie n’est pas d’arrêter, mais de surveiller et de prévenir.

Des études montrent que les patients qui suivent des contrôles oculaires réguliers ont 37 % moins de pertes de vision graves. C’est pourquoi la coordination entre le médecin prescripteur et l’ophtalmologiste est cruciale. Un bon système de suivi peut détecter la cataracte à un stade précoce, avant qu’elle ne gêne sérieusement la vie quotidienne.

Quels sont les traitements possibles ?

Il n’existe pas de gouttes, de pilules ou de suppléments qui inversent une cataracte stéroïde. Les antioxydants comme la vitamine C ou E ont été étudiés, mais aucun protocole n’est encore validé. La seule solution efficace, c’est la chirurgie.

La chirurgie de la cataracte consiste à retirer le cristallin opacifié et à le remplacer par une lentille artificielle (IOL). C’est une procédure courante, rapide, et très sûre. Dans les cas de cataracte stéroïde, les résultats sont excellents : 92 % des patients retrouvent une vision nette après l’intervention.

Le problème, c’est que si le patient continue à prendre des stéroïdes après la chirurgie, la nouvelle lentille peut aussi devenir trouble. Dans certains cas, une opacité se forme derrière la lentille artificielle - une condition appelée opacification postérieure du capsule. Cela peut arriver en quelques mois. Heureusement, elle se traite facilement avec un laser (capsulotomie YAG), une procédure rapide et indolore.

La décision de faire une chirurgie dépend de l’impact sur la qualité de vie. Si le patient ne peut plus conduire la nuit, lire, travailler, ou profiter de ses petits-enfants, la chirurgie devient urgente. Même si les stéroïdes doivent continuer, la vue peut être restaurée. La plupart des patients rapportent une amélioration spectaculaire : « J’ai retrouvé la couleur rouge », « Je peux enfin lire les mots sur mon téléphone », « Je n’ai plus peur de conduire après le coucher du soleil ».

Comment prévenir la cataracte stéroïde ?

La prévention repose sur trois piliers : minimiser l’exposition, surveiller régulièrement, et informer.

• Minimiser la dose et la durée : Les médecins doivent toujours commencer avec la dose la plus faible possible, pour la durée la plus courte. Un traitement de 2 semaines peut suffire - pas 6 mois.
• Surveillance oculaire : Toute personne prenant des stéroïdes plus de 2 semaines doit avoir un examen oculaire de base, puis des contrôles tous les 3 à 6 mois. Les enfants et les personnes âgées doivent être suivis plus souvent.
• Éducation du patient : Seulement 38,6 % des patients savent que les inhalateurs de stéroïdes peuvent causer des cataractes. La plupart pensent que c’est seulement les gouttes oculaires. Il faut informer les patients dès le début du traitement. Un simple dépliant ou une discussion de 5 minutes peut changer la donne.

Les patients qui comprennent le risque sont plus susceptibles de signaler les premiers symptômes. Et plus tôt la cataracte est détectée, plus facile est la chirurgie. La vue n’est pas une question de chance. C’est une question de vigilance.

Quelle est la situation aujourd’hui ?

Chaque année, plus de 3,8 millions de cataractes sont opérées aux États-Unis. On estime que 10 à 15 % de ces cas sont dus aux stéroïdes - soit entre 380 000 et 570 000 personnes par an. Avec l’augmentation de l’utilisation des stéroïdes pour les maladies auto-immunes, les allergies chroniques et les traitements combinés (stéroïdes + biothérapies), ce chiffre va continuer à monter.

Les fabricants de stéroïdes incluent des avertissements sur les emballages, mais ils sont souvent négligés. Les gouttes oculaires, pourtant les plus dangereuses en termes de risque relatif, ont des avertissements moins visibles que les comprimés oraux. Il y a un décalage entre la science et la pratique.

La bonne nouvelle, c’est que la cataracte stéroïde est l’une des rares formes de cataracte qu’on peut prévenir. Avec une bonne communication entre les médecins, une surveillance régulière, et une information claire pour les patients, la plupart des pertes de vision peuvent être évitées. La vue ne doit pas être un prix à payer pour rester en vie.