Prendre un antidépresseur et un anti-inflammatoire en même temps peut sembler inoffensif. Beaucoup de gens le font : une personne souffrant de dépression et d’arthrite, par exemple, prend un SSRI comme la sertraline et un NSAID comme l’ibuprofène pour soulager la douleur. Mais ce mélange, courant et souvent prescrit sans précaution, augmente de 75 % le risque de saignement gastro-intestinal grave - un risque bien plus élevé que ce que la plupart des patients et même certains médecins imaginent.
Comment deux médicaments courants deviennent dangereux ensemble
Les SSRIs (inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine) agissent sur le cerveau pour améliorer l’humeur. Mais ils agissent aussi sur les plaquettes sanguines. En bloquant le recaptage de la sérotonine, ils réduisent la quantité disponible dans les plaquettes, ce qui affaiblit leur capacité à former un bouchon pour arrêter un saignement. C’est comme si vos plaquettes perdaient leur outil de base pour réparer une coupure interne.
Les NSAIDs (anti-inflammatoires non stéroïdiens), comme le naproxène, le diclofénac ou l’ibuprofène, endommagent directement la muqueuse de l’estomac. Ils bloquent une enzyme appelée COX-1, qui produit des prostaglandines - des molécules qui protègent l’estomac en stimulant la production de mucus et en maintenant un bon flux sanguin dans la paroi gastrique. Sans elles, la muqueuse devient vulnérable, comme un mur sans enduit.
Ensemble, les deux effets se renforcent. Le SSRI empêche la plaquette de se coller au site de la lésion, et le NSAID crée la lésion en premier lieu. Résultat : un saignement qui commence facilement et qui ne s’arrête pas bien. Ce n’est pas une simple addition de risques - c’est une multiplication. Un patient prenant les deux médicaments a un risque 1,75 fois plus élevé de saignement gastro-intestinal que quelqu’un qui n’en prend qu’un seul.
Quels SSRIs et quels NSAIDs sont les plus risqués ?
Tous les SSRIs ne sont pas identiques en termes de risque, mais la différence est faible. La fluoxétine, la sertraline, le citalopram et l’escitalopram ont tous un effet similaire sur les plaquettes. Certains études suggèrent que l’escitalopram pourrait être légèrement moins risqué que le fluvoxamine ou le paroxétine, mais les données ne sont pas assez solides pour recommander un SSRI plutôt qu’un autre uniquement pour réduire ce risque.
Côté NSAIDs, la différence est nette. L’ibuprofène est le moins dangereux parmi les NSAIDs non sélectifs. Le naproxène et le diclofénac sont bien plus agressifs pour l’estomac. Le ketorolac ou le piroxicam sont à éviter absolument en combinaison avec un SSRI.
Le celecoxib, un NSAID sélectif (COX-2), présente un risque beaucoup plus faible - presque proche de celui d’un placebo. Son rapport de risque est de 1,16, contre 2 à 4 pour les NSAIDs classiques. C’est la meilleure alternative si vous devez absolument prendre un anti-inflammatoire tout en restant sous SSRI.
Qui est le plus à risque ?
Le risque relatif augmente de 75 % pour tout le monde, mais le risque absolu varie énormément selon les personnes. Voici les profils à risque élevé :
- Personnes de plus de 65 ans
- Patients ayant déjà eu un ulcère ou un saignement gastrique
- Personnes prenant déjà un anticoagulant (comme la warfarine ou les AVK) ou de l’aspirine à faible dose
- Patients infectés par Helicobacter pylori (une bactérie qui affaiblit la muqueuse gastrique)
- Celui ou celle qui prend ces médicaments depuis plus de 3 mois
Un patient de 70 ans, ayant eu un ulcère il y a 5 ans, qui prend de la sertraline et du naproxène depuis 6 mois a un risque de saignement 10 à 15 fois plus élevé qu’un jeune adulte en bonne santé. Ce n’est pas une hypothèse : c’est ce que montrent les données des études cliniques.
Les erreurs courantes dans la prescription
Une enquête menée en 2021 auprès de 1 200 médecins généralistes a révélé que seulement 39 % vérifiaient systématiquement les interactions entre SSRIs et NSAIDs lors de la prescription. Et moins de 23 % prescrivaient un traitement protecteur, comme un inhibiteur de la pompe à protons (IPP), même quand les deux médicaments étaient nécessaires.
Les patients, eux, sont souvent dans l’ignorance. Selon un sondage Medscape de 2022, 68 % des personnes prenant les deux médicaments n’ont jamais été averties du risque de saignement. Sur les forums comme Reddit ou HealthUnlocked, des témoignages se multiplient : « J’ai eu des selles noires pendant trois jours avant d’aller aux urgences » ; « J’ai perdu 2 litres de sang sans comprendre pourquoi ».
Le problème ? Ce risque n’est pas enseigné comme une urgence. Il est traité comme une simple note de bas de page dans les manuels de pharmacologie. Et pourtant, il cause chaque année aux États-Unis plus de 15 000 hospitalisations et coûte 1,27 milliard de dollars.
Comment se protéger : la méthode en 3 étapes
Il n’y a pas de solution miracle, mais il existe un protocole clair, validé par la Société américaine de gastro-entérologie et par les grandes institutions médicales comme Mayo Clinic.
- Évaluez le risque personnel : Posez-vous ces questions : J’ai plus de 65 ans ? J’ai déjà eu un ulcère ? Je prends de l’aspirine ou un anticoagulant ? J’ai une infection par H. pylori ? Si la réponse est oui à au moins une question, vous êtes à haut risque.
- Cherchez des alternatives : Pour la douleur, envisagez le paracétamol (acétaminophène) - il n’affaiblit pas la muqueuse gastrique. Pour la dépression, le bupropion est un antidépresseur qui n’affecte pas les plaquettes. Il est une excellente alternative si la dépression le permet.
- Si vous devez garder les deux médicaments, prenez un IPP : Un IPP comme l’oméprazole 20 mg par jour réduit le risque de saignement de 70 %. C’est la seule mesure qui a fait ses preuves. Les études montrent que sans IPP, le risque est 1,75 fois plus élevé. Avec IPP, il retombe à un niveau proche de celui d’un NSAID seul.
Les hôpitaux comme le Cleveland Clinic ont mis en place des alertes automatiques dans leurs systèmes informatiques depuis 2019. Résultat : une baisse de 42 % des hospitalisations pour saignement chez les patients sous double traitement.
Les nouvelles pistes : ce qui va changer dans les prochaines années
La recherche avance vite. En 2023, une étude a montré que certains gènes (CYP2C19) influencent à la fois la façon dont le corps métabolise les SSRIs et l’efficacité des IPP. Cela signifie que dans le futur, un simple test génétique pourrait dire si vous avez besoin d’une dose plus forte d’oméprazole ou si vous pouvez vous passer de traitement protecteur.
Des laboratoires développent des versions de l’ibuprofène avec un IPP intégré dans la même pilule. Un produit en phase 3 d’essai clinique pourrait être disponible d’ici 2027. Il s’agit d’un vrai progrès : une seule pilule pour traiter la douleur sans risque gastro-intestinal.
Les algorithmes d’intelligence artificielle, capables d’analyser des dossiers médicaux complets, peuvent maintenant prédire avec 86 % de précision qui va saigner. Ce n’est plus de la science-fiction - c’est déjà utilisé dans certains centres universitaires.
Que faire maintenant ?
Si vous prenez un SSRI et un NSAID, ne vous arrêtez pas brutalement. Parlez à votre médecin. Posez ces trois questions :
- Est-ce que je peux remplacer mon NSAID par du paracétamol ?
- Est-ce que je pourrais prendre du celecoxib à la place ?
- Est-ce que je dois prendre un IPP, et lequel ?
Si votre médecin répond « non » ou « ça arrive souvent », demandez une deuxième opinion. Ce n’est pas une décision anodine. Ce mélange tue. Chaque année, des centaines de personnes meurent d’un saignement gastrique causé par ce que l’on croyait être une combinaison inoffensive.
La médecine moderne a fait des progrès énormes pour traiter la dépression et la douleur chronique. Mais elle a aussi laissé un vide dangereux : l’ignorance des interactions. Il est temps de le combler.
Les SSRIs augmentent-ils vraiment le risque de saignement même sans NSAID ?
Oui. Même sans NSAID, les SSRIs augmentent le risque de saignement gastro-intestinal de 40 à 50 %. Cela se produit parce qu’ils réduisent la sérotonine dans les plaquettes, ce qui affaiblit leur capacité à arrêter un saignement. Ce risque est plus élevé chez les personnes âgées ou ayant un antécédent d’ulcère, mais il existe même chez les jeunes en bonne santé.
Puis-je prendre de l’aspirine à faible dose avec un SSRI ?
C’est très risqué. L’aspirine à faible dose est un NSAID à effet antiplaquettaire. Associée à un SSRI, elle multiplie le risque de saignement comme un NSAID classique. Si vous prenez de l’aspirine pour protéger votre cœur, parlez à votre médecin : il peut vous proposer une alternative comme la clopidogrel, ou vous prescrire un IPP en même temps.
Le paracétamol est-il vraiment sans risque pour l’estomac ?
Oui, à doses normales (jusqu’à 3 g par jour). Contrairement aux NSAIDs, le paracétamol n’affaiblit pas la muqueuse gastrique ni n’interfère avec les plaquettes. C’est la première alternative recommandée pour les patients sous SSRI qui ont besoin d’un analgésique. Attention : il n’est pas anti-inflammatoire, donc il ne traite pas la cause de la douleur, seulement la douleur elle-même.
Combien de temps faut-il prendre un IPP en prévention ?
Tant que vous prenez les deux médicaments ensemble. Si vous arrêtez le NSAID, vous pouvez arrêter l’IPP après 2 à 4 semaines. Si vous arrêtez le SSRI, l’IPP n’est plus nécessaire. Mais si vous continuez les deux, l’IPP doit être pris quotidiennement. Une étude de 2023 a montré que les patients qui arrêtaient l’IPP trop tôt voyaient leur risque de saignement remonter rapidement.
Les médicaments naturels comme le curcuma ou l’huile de poisson sont-ils plus sûrs ?
Pas forcément. Le curcuma peut avoir un effet antiplaquettaire, et l’huile de poisson (oméga-3) en forte dose peut augmenter le risque de saignement. Ce ne sont pas des alternatives sûres à un NSAID. Si vous les prenez en complément, informez votre médecin. Les produits naturels ne sont pas toujours « sans risque » - ils agissent aussi sur le corps, et parfois de façon imprévisible.
